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État civil du salarié demandeur
Nom*
Prénom*
Nom de jeune-fille
Date de naissance*
Lieu de naissance*
Nationalité*
Département ou pays de naissance*
Situation de famille*
Téléphone*
E-mail

Composition familiale
Personnes devant vivre au foyer*
Nb d'enfants à charge*
Naissance attendue le :

Personne handicapée devant vivre au foyer :

Nom
Prénom

Situation professionnelle
Nom employeur*
Forme juridique*
Adresse de votre employeur*

Code Postal*
Ville*
Secteur d'activités*
Fonction*
Statut*
Type de contrat*
Si autre, pécisez
Date de début de contrat'*
Adresse de votre lieu de travail*

Code Postal*
Ville*
Mutation professionnelle*
Astreinte sur votre lieu de travail*

Ressources
Salaire net mensuel*
Allocations familiales (hors APL)
Pension à recevoir
Autres revenus
Revenus nets imposables*(après déduction des 10 et 20%)

Logement actuel
Situation du logement*
Catégorie du logement*
Type du logement*
Superficie (en m²)
Nombre d'occupants*
Adresse*

Code Postal*
Ville*
Temps de transport (logement-lieu de travail)*
Distance (logement-lieu de travail)*
Loyer (hors charges)*
Charges*

Logement souhaité

Type de logement*
Communes souhaitées*
Motivation de la recherche*
Depuis quand êtes-vous à la recherche d'un logement ?*
Inscription numéro unique*
Autres, précisions

Conjoint et colocataire Avez-vous un conjoint*
Aurez-vous un colocataire*

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